Protokol pro flukonazol

Flukonazol (Diflucan™) je syntetické antifungální léčivo, které je možné použít na léčbu infekce způsobené kvasinkou Candida albicans a jiných plísňových infekcí. Je vhodné zejména pro kojící matky, které už použily léky první volby proti kandidóze v léčbě opakovaných infekcí bradavek a prsu. Pokud matka trpí bolestí bradavek, nejdříve je nutná intenzivní léčba bradavek a až v případě, že tato léčba nezabírá, použijeme flukonazol (Diflucan).

Infekce bradavek a mlékovodů způsobené kvasinkami rodu Candida

Infekce bradavek kvasinkou Candida mohou nastat kdykoliv během celého období kojení. Kvasinkám Candida albicans se daří v teplém, vlhkém a tmavém prostředí. Běžně žijí na pokožce a jiných oblastech těla, 90 % dětí je jimi kolonizovaných do pár hodin od narození. Tyto kvasinky jsou běžnou součástí naší mikroflóry stejně jako mnohé jiné mikroorganizmy a problémy způsobují jenom za určitých okolností.

Infekce pokožky a sliznic způsobují kvasinky Candida častěji tehdy, když se poruší jejich integrita – to je jeden z důvodů, proč je správné přisání velmi důležité již od prvního dne. Mnohokrát by pravděpodobně kandidóza nevznikla, pokud by matka neměla bolestivé bradavky anebo porušenou kůži na bradavkách nebo dvorcích. Z pokožky poškozených bradavek se uvolňuje tekutina, která umožňuje, aby se Candida albicans změnila z neškodné formy na invazivní. Přemnožení kvasinky umožňuje i rozšířené používání antibiotik. V těhotenství, během porodu a po něm mnoho žen dostane z různých, někdy neadekvátních, důvodů antibiotika.

Diagnostika kandidózy bradavek a mlékovodů

Neexistuje dostatečně spolehlivý test na potvrzení diagnózy. Často se používá kultivace vzorku odebraného z bradavky, ale samotný fakt, že prokážeme přítomnost kvasinky rodu Candida na bradavce, neznamená, že bolesti jsou způsobeny kvasinkovou infekcí. Rovněž negativní výsledek kultivace neznamená, že bolest nezpůsobuje Candida. Nejvhodnějším způsobem stanovení diagnózy je dostatečně se obeznámit s okolnostmi, které problémům předcházely.

Diagnostikovaní přítomnosti či nepřítomnosti infekce kvasinkami rodu Candida u dítěte taktéž nepomůže. Dítě může mít moučnivku v celé ústní dutině a matka nemusí pociťovat žádnou bolest. Matka může mít typické příznaky kandidózy bradavek a dítě nemusí mít moučnivku či plenkovou dermatitidu.

Typické příznaky infekce bradavek kvasinkami rodu Candida jsou:

• Bolest bradavek, která začíná po určitém období, kdy kojení bolest nezpůsobovalo. Navzdory tomu, že existují i některé jiné možné příčiny bolesti bradavek, které nastupují později, kandidóza je nejčastější příčinou. Candida však může bolesti bradavek způsobovat aj od prvního dne.

• Pálivá bolest bradavky, která přetrvává během kojení, někdy aj po kojení, někdy začíná uprostřed kojení, když dítě pořád dobře pije.

• Bolest v prsu pociťovaná jak „vystřelující“ či „pálivá“, která přechází až do zad matky či ramene. Bolest se většinou ke konci kojení zhorší a po kojení se nadále zhoršuje. Taktéž je často horší v noci. Takováto bolest může vzniknout bez jakékoli bolesti bradavek.


Léčba kandidózy bradavek

První volbou při léčbě těchto infekcí je používání univerzální masti na bradavky. Pokud mast samotná nezabírá, jako další krok může matka lokálně používat extrakt z grapefruitových semínek nebo genciánovou violeť (přečtěte si materiál Protokol na léčbu kandidózy). Tento postup je bezpečný, funguje rychle a téměř vždy, i když se zdá, že v posledních letech se snižuje účinnost genciánové violeti. To je důvod, pro který používáme v současnosti kombinaci masti, genciánové violeti a zároveň extrakt z grapefruitových semínek. Jestli genciánová violeť dobře zabírá, potvrzuje to podezření, že bolest bradavek způsobuje Candida, protože jenom málo jiných organizmů je na ní citlivých. Je pak, v případě jeho potřeby, jednoznačně odůvodněné použít flukonazol. V případě, že první linie léčby nepomáhá dostatečně a iniciujeme léčbu flukonazolem, neměl by se používat samotný, nýbrž ho přidáme k prostředkům používaným v první linii. Z mých zkušeností byl nystatín neúčinný i v případě kandidózy bradavek i v případě moučnivky v ústech dítěte. Účinnost klotrimazolového krému je taktéž sporná.

Charakteristika léčby flukonazolem v druhé linii léčby bolestí bradavek a prsou

Flukonazol je antifungální látka, která se užívá systémově (orálně anebo nitrožilně). Zabraňuje kvasinkám (jako Candida albicans) v množení, ale nezabíjí je. To způsobuje, že účinek léku se projevuje až po několika dnech užívaní. Je dostupný i flukonazolový prášek, který se může použít v univerzální masti místo mikonazolového prášku. Zdá se, že flukonazol funguje nejlépe, pokud se užívá spolu s probiotiky a orálním užíváním extraktu z grapefruitových semínek.

Vedlejší účinky

Flukonazol je obecně dobře tolerován, ale lék bez vedlejších účinků neexistuje. Obavy z toho, že by poškozoval játra, jsou přehnané, protože tato komplikace je velmi zřídkavá a většinou se vyskytuje u lidí, kteří užívají více léků současně, při dlouhodobém užívání a u lidí s imunitní deficiencí. Je to ovšem vážná komplikace, na kterou je potřebné myslet.

Nejčastějšími vedlejšími účinky jsou zvracení, průjem, bolesti břicha a vyrážky na pokožce. Nejsou vážné a jenom výjimečně je kvůli nim nutné přestat lék užívat. Možné, i když zřídkavé, jsou alergické reakce. V případě pochybností ihned kontaktujte lékaře, který léčbu indikoval.

Flukonazol v mateřském mléku

Flukonazol se vylučuje do mateřského mléka, což je žádoucí v případě léčby infekce prsu a bradavky. Proto je vhodnější použít flukonazol místo ketokonazolu, který se do mléka vylučuje jen v malých množstvích. Dítě tedy požije určité množství. V současnosti se ovšem toto léčivo používá při léčbě moučnivky miminek. Nebyly hlášené žádné komplikace vyskytující se u kojených dětí, kterých matky užívaly flukonazol. Při užívaní flukonazolu tedy pokračujte v kojení.

Dávkování flukonazolu

Kvasinky Candida albicans začínají být odolné vůči flukonazolu, proto se dávkování během posledních let zvýšilo. Ještě před pár lety dokázala denní dávka 100mg 10-denní léčby potlačit symptomy u 90 % žen, což už nyní nestačí. V případě odolnosti vůči flukonazolu je možné použít nové antifungální léčivo itrakonazol, i když ani ten nemusí pomoct, protože vůči kvasinkám rodu Candida je méně účinný.

První dávka flukonazolu by měla představovat 400mg, přičemž následně byste měla užívat dvakrát denně 100mg do doby, kdy bolesti ustanou nejméně na jeden plný týden, což většinou znamená nejméně dva týdny užívání. Z našich zkušeností plyne, že takovéto dávkování je dostatečné, aby se infekce nevrátila. V případě bolestí bradavek, zároveň s léčbou flukonazolem pokračujte v užívání univerzální masti na bradavky (a případně i v užívání genciánové violeti a extraktu z grapefruitových semínek). I když u většiny matek postačuje obvyklá léčba trvající 2 týdny, někdy je potřebné léčbu prodloužit. Výjimečně trvá 7-10 dnů než bolest vůbec začne ustupovat. Jestli se úleva nedostaví do 7 dnů, je na místě opět navštívit lékaře. V případě, že se do 10-ti dnů nedostaví žádná úleva, je nepravděpodobné, že flukonazol pomůže. Dá se zkusit zvýšit dávkování na 100mg 3 krát denně během jednoho týdne anebo zkusit itrakonazol.

Někdy může byť užitečné léčit také dítě. Dávka určená pro dítě by měla představovat 6mg/kg v první dávce a následně podávat 3mg/kg/den v jedné denní dávce stejně dlouho, jako trvá léčba matky. Je ovšem vhodnější nejdříve dítě léčit probiotiky orálně (podívejte se na článek Protokol na léčbu kandidózy). Je to jednoduché a finančně nenáročné. Malé množství prášku s probiotiky, které matka nabere na svůj navlhčený prst a dá dítěti sát 2 krát denně po dobu 4-7 dnů těsně před kojením, je často postačující léčba pro dítě s moučnivkou.


Materiál Fluconazole©

Napsal a upravil (pod různými jinými názvy): Jack Newman MD, FRCPC, 2009©

Revize: Edith Kernerman, IBCLC, 2009©

Překlad: MAMILA, o. z., 2016

Převzato z www.mamila.sk, 2016

Tento materiál se může kopírovat a šířit bez předešlého svolení s podmínkou, že není použit v žádném kontextu porušujícím Mezinárodní kodex WHO o marketingu náhrad mateřského mléka (1981) a v znění pozdějších rezolucí WHA. Jestli nevíte, co to přesně znamená, napište nám na info@kojim.cz. Při použití článku uveďte: Převzato z www.kojim.cz.